Protesi d’anca: la via anteriore

Diverse possono essere le tecniche chirurgiche di impianto di una protesi d’anca. La scelta della tecnica chirurgica da utilizzare in ogni singolo paziente dipende da diversi fattori, quali la patologia, il morfotipo del paziente, il grado di usura dell’articolazione. Frequentemente, però, è possibile adottare diversi tipi di approccio e tecnica chirurgica in un solo paziente. In questi casi la scelta è condizionata soprattutto dall’esperienza del chirurgo.

Tra le più utilizzate vie d’accesso in chirurgia protesica la via postero-laterale ha contribuito a diffondere l’utilizzo della protesi d’anca nel mondo fin dagli anni 80. Di più recente diffusione nei centri più qualificati di chirurgia protesica, la via d’accesso anteriore sta guadagnando negli ultimi anni crescente popolarità grazie ad una minore incidenza di lussazione post-operatoria e grazie ad una minor sintomatologia dolorosa nel post-operatorio riferita dai pazienti sottoposti ad intervento.

Grazie al costante progresso tecnologico, al perfezionamento dei materiali e dei disegni protesici, alla disponibilità di strumentari sempre più completi, la sopravvivenza media degli impianti ha raggiunto risultati difficilmente migliorabili a breve tempo. La diminuzione dei tempi di recupero post-operatorio rappresenta quindi uno degli obiettivi della chirurgia protesica moderna. Una più rapida dimissione ospedaliera ed un più veloce ritorno alle normali attività quotidiane rappresentano un indubbio vantaggio per il paziente ma anche un minor costo gravante sul sistema economico nazionale sia per un periodo di ricovero più breve sia per il precoce ritorno alle eventuali attività lavorative.

Per questo motivo nell’ultimo decennio si sono studiate nuove tecniche chirurgiche chiamate mini-invasive. Occorre però essere prudenti nel proporre alcune metodiche che in letteratura hanno dimostrato un elevato tasso di complicanze intra-operatorie e risultati a lungo termine inferiori alle aspettative.

 LA VIA ANTERIORE

La tecnica chirurgica che utilizza una via d’accesso anteriore non è una novità in chirurgia protesica. Si tratta infatti di una via d’accesso chirurgica utilizzata fin dal 1800. La via d’accesso anteriore non ha guadagnato popolarità dopo l’introduzione dell’intervento di artroprotesi nella pratica chirurgica a causa delle difficoltà tecniche che essa comportava. Infatti, pur permettendo una visualizzazione dell’articolazione grazie al semplice spostamento di alcuni muscoli, non consentiva allungamenti della cicatrice ed ampie esposizioni del campo chirurgico. Grazie allo sviluppo tecnologico dell’industria che ha ideato negli ultimi anni strumentari chirurgici specifici e protesi più piccole, più facilmente impiantabili attraverso un’incisione chirurgica di più piccole dimensioni, la via d’acceso anteriore è stata rivalutata e riproposta come alternativa alle più utilizzate vie d’accesso laterale e postero-laterale. Il reale vantaggio di questa via è la possibilità di raggiungere il piano capsulare e quindi l’articolazione attraverso i muscoli della parte anteriore dell’anca senza sezioni o distacchi muscolo-tendinei. Cio’ è consentito dall’anatomia dell’anca: la testa del femore è orientata anteriormente ed ha una posizione molto più superficiale in regione anteriore rispetto alla regione laterale o posteriore ed è inoltre raggiungibile passando attraverso un muscolo e l’altro e non mediante la disinserzione di strutture muscolo-tendinee. Oggi questo tipo di approccio chirurgico si sta diffondendo nei maggiori centri di chirurgia protesica. Alcuni dettagli tecnici legati al tipo di strumentario usato o al posizionamento del paziente durante l’intervento hanno portato a definire in modo diverso la tecnica chirurgica (es. MIS, Minimal invasive, surgery, AMIS, TIS, Tissue sparing surgery…). Si tratta comunque di interventi che utilizzano la stessa via d’accesso che differiscono per dettagli di tecnica che più si adattano alle caratteristiche del chirurgo e della sala operatoria ma che non incidono sulla scelta del paziente.

LO STELO PROTESICO

Un’artroprotesi d’anca è composta dallo stelo, dal cotile e dall’inserto (vedi capitolo L’ARTROPROTESI D’ANCA). Il cotile ed il suo inserto utilizzati nella via anteriore sono gli stessi già utilizzati nelle vie tradizionali. Ciò che è nella maggior parte dei casi è cambiato è il disegno dello stelo. Nell’ultimo decennio, infatti, la spinta verso impianti a maggiore conservazione d’osso ha messo a disposizione al chirurgo ed al paziente steli di più piccole dimensioni, di minor lunghezza, comunemente, ma talvolta erroneamente, definiti mini-steli o steli corti. Non si tratta ovviamente di steli tradizionali semplicemente accorciati nella loro lunghezza, ma di steli creati per una maggior integrazione nella regione prossimale del femore. Insieme a strumentari dedicati per la via d’accesso, la disponibilità in sala operatoria di steli protesici di minor dimensioni è la seconda “novità” in chirurgia protesica dell’anca che ha consentito la più facile esecuzione di interventi chirurgici utilizzando la via anteriore.

Fig 2. Differenti disegni di stelo protesico, a sinistra stelo corto per chirurgia a minor invasività

I VANTAGGI

lo scopo dell’utilizzo di una via a minore invasività non è eseguire l’intervento con una incisione breve che esita in una piccola cicatrice ma di minimizzare il trauma ai tessuti che circondano l’articolazione. Il maggior rispetto dei tessuti muscolo tendinei ha l’obiettivo di:

• diminuire i tempi di recupero post-operatori
• diminuire la sintomatologia dolorosa post-operatoria
• abbandonare precocemente le stampelle
• diminuire l’incidenza di lussazione

Se in letteratura è dimostrato che al follow-up a lungo termine i risultati clinici e radiografici non sono significativamente differenti qualsiasi sia la via d’accesso utilizzata per l’impianto dell’artroprotesi, è al contrario dimostrato un recupero più rapido in caso di utilizzo della via anteriore.

Allo stesso modo è dimostrata una minor percentuale di lussazioni post-operatorie, una delle più temibili complicanze osservabili dopo l’impianto protesico.

GLI SVANTAGGI

L’utilizzo di una via d’accesso piccola comporta l’aumento del rischio di complicanze durante l’intervento. Nonostante la tecnologia moderna supporti il lavoro del chirurgo fornendo strumentari dedicati e protesi di minor dimensioni, talvolta le difficoltà tecniche d’impianto persistono per la difficoltà di visione diretta delle strutture articolari. Ovviamente le difficoltà diminuiscono al crescere dell’esperienza del chirurgo con questa tecnica. Per diminuire l’incidenza di complicanze è necessario selezionare bene il paziente a cui proporre una tecnica a minore invasività. La selezione si basa sull’età del paziente, sulle sue caratteristiche morfologiche, sulle caratteristiche radiologiche dell’anca da operare e, non ultimo, dal grado di degenerazione artrosica e di qualità dell’osso del paziente.

POST-OPERATORIO

Si tratta comunque di un intervento di protesi d’anca. Nonostante mediamente i pazienti riferiscano scarsa sintomatologia dolorosa occorre adottare tutte le precauzioni del caso, istruendo il paziente sui movimenti da evitare (es. extrarotazione della coscia). Essendo un approccio diverso dalle vie tradizionali sono necessarie precauzioni diverse. La concessione del carico è precoce così come l’abbandono delle stampelle, anche se il protocollo riabilitativo deve essere valutato a seconda del paziente.

Bibliografia

1. Katsuya Nakata, MD, PhD, Masataka Nishikawa, MD, PhD, Koji Yamamoto, MD, PhD, Shigeaki Hirota, MD, PhD,y and Hideki Yoshikawa, MD, PhD. A Clinical Comparative Study of the Direct Anterior With Mini-Posterior Approach. Journal of Arthroplasty Vol. 24 No. 5 2009
2. Sculco TP. Minimally invasive total hip arthroplasty: in the affirmative. J Arthroplasty 2004;19 (4 Suppl 1):78.
3. Elhadi Sariali, MD, Philippe Leonard, MD, and Patrick Mamoudy, MD. Dislocation After Total Hip Arthroplasty Using Hueter Anterior Approach. Journal of Arthroplasty Vol. 23 No. 2 2008
4. Virginia Klausmeier MS, Vipul Lugade MS, Brian A. Jewett MD, Dennis K. Collis MD, Li-Shan Chou PhD. Is There Faster Recovery With an Anterior or Anterolateral THA? Clin Orthop Relat Res (2010) 468:533–541